Позвоночный латеральный стеноз что это такое

Латеральный стеноз позвоночника

Позвоночный латеральный стеноз что это такое

Латеральный стеноз позвоночника – это хроническое заболевание характеризующееся поражением поясничного отдела, которое проявляется прогрессирующим сужением центрального позвоночного канала в боковой проекции.

Позвоночный столб человека состоит из позвонков, которые содержат в своем строении тела, отверстия спинномозгового канала, которые образованы передними и задними дугами и костные отростки (2 боковых и 1 задний). Между позвонками находятся межпозвоночные диски, сверху и снизу от которых имеются отверстия для выхода спинномозговых нервов и сосудов. Данная конструкция соединена между собой связочным аппаратом.

Центральный позвоночный канал – это полость внутри позвоночника, которая образована спереди – телами позвонков, сбоку – передними дугами, сзади – задними дугами и содержит в себе спинной мозг. Между спинным мозгом и позвоночником находится прослойка жировой ткани, а ниже 2-го – 3-го поясничного позвонка спинномозговая жидкость.

Учитывая вышесказанное латеральное сужение позвоночника, приводит к сдавлению спинномозговых корешков, сосудов, кровоснабжающих спинной мозг и сам спинной мозг в боковых проекциях.

Заболевание распространено повсеместно и составляет около 200 случаев на 1 000 000 населения. Лица, старше 50 лет белеют в 3 – 4 раза чаще лиц более молодого возраста. Пол на частоту заболевания не влияет.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный. При прогрессировании заболевания лица могут полностью утратить работоспособность и становятся инвалидами. Прогноз для жизни – благоприятный.

Причины возникновения

Врожденный латеральный стеноз возникает вследствие таких аномалий развития скелета, как:

  • Укорочения передней или задней дуги позвоночника;
  • Уменьшения или деформации тела позвонка;
  • Снижения высоты межпозвоночного диска.

К развитию приобретенного латерального стеноза позвоночника приводят:

Классификация

По причинам развития заболевания делят на:

  • Врожденный латеральный стеноз позвоночника;
  • Приобретенный латеральный стеноз позвоночника.

В зависимости от степеней тяжести выделяют:

  • I степень характеризуется легкой хромотой и неинтенсивными болями в области поясничного отдела позвоночника, ягодиц или нижних конечностей;
  • II степень – нарастает хромота и болевой синдром, больные передвигаются сами, без посторонней помощи;
  • III степень – выраженная хромота, интенсивный болевой синдром, передвижение возможно только с помощью посторонних;
  • IV степень – тяжелая – болевой синдром интенсивный, больной не двигается.

Симптомы латерального стеноза позвоночника

  • Боль в спине;
  • Хромота;
  • Боль в области ягодиц;
  • Боли и слабость в нижних конечностях;
  • Снижение чувствительности нижних конечностей.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на характерных жалобах и истории заболевания пациента, а подтверждается при помощи инструментальной диагностики:

Характерными признаками латерального стеноза при данных методах обследования будет сужение позвоночного канала в боковой проекции.

Лечение латерального стеноза позвоночника

Латеральный стеноз позвоночного канала требует комплексного лечения. К нему относятся как консервативные методы, так и оперативные.

Консервативное лечение

  • Обезболивающие препараты – диклофенак по 200 мг 1 – 2 раза в сутки;
  • Сосудистые препараты – актовегин по 5,0 мл разведенных в 15,0 мл физиологического раствора внутривенно струйно (медленно) курсами по 10 дней;
  • Витамины группы В – нейрорубин-форте-лактаб по 1 таблетке 1 раз в сутки. Курс лечения 30 дней.

Оперативное лечение

Данный метод лечения назначается при неэффективности консервативного лечения в течение 6 – 12 месяцев, а так же при тяжелой степени стеноза и включает в себя несколько видов:

  • Декомпрессионная ламинэктомия – иссечение костного участка позвонка, который сдавливает спинной мозг;
  • Стабилизирующие операции – выпрямление искривления позвоночника путем установления металлоконструкций.

Осложнения

  • Парез или паралич (частичное или полное) обездвиживание нижних конечностей;
  • Нарушение тепловой, холодовой, болевой чувствительности вплоть до полной ее потери;
  • Атрофия мышц нижних конечностей.

Профилактика

  • Активный образ жизни;
  • Занятие спортом;
  • Своевременное лечение воспалительных заболеваний позвоночника;
  • Ежегодное прохождение профилактических медицинских осмотров;
  • Санитарно-просветительная работа среди населения.

Источник: //spinomed.ru/bolezni/stenoz-pozvonochnogo-kanala/lateralniy

Что это?

Латеральный стеноз — разновидность позвоночного стеноза. В норме ширина канала 5 мм, отклонение от этого значения даже на 1 мм говорит о серьезной патологии. При латеральном типе недуга центральный позвоночный канал уменьшается в проекции сбоку.

Чтобы точнее понять, о чем идет речь, необходимо вспомнить, строение самого столба позвоночника. Он собран из отдельных позвонков, прочно скрепленных связочным аппаратом. Каждый позвонок имеет округлое отверстие. В промежутках между позвонками расположены эластичные межпозвонковые диски.

Позвонки настолько тесно прилегают друг к другу, что образуют полость, содержащую спинной мозг. Он отделен от поверхности позвоночника тончайшим слоем жира. Получившийся мозговой канал ограничен позвонковыми дугами.

Позвоночный стеноз, представленный латеральным типом, вызывает сжимание спинного мозга и снабжающих его кровеносных сосудов. Прогресс заболевания часто приводит к потере трудоспособности, инвалидности. В подавляющем большинстве случаев стенозу подвержены пожилые люди, у которых возрастные изменения позвоночника спровоцировали развитие недуга.

Источник: //medic-sovet.ru/2017/10/14/lateral-nyy-stenoz-pozvonochnika/

Латеральный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника

Позвоночный латеральный стеноз что это такое
Для практических целей целесообразно применение классификации, предусматривающей разделение стенозов с учетом анатомических особенностей (помимо тиологических факторов) на: (1) центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм – относительный стеноз, 10 мм и меньше – абсолютный); (2) латеральный стеноз – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Аndersson, 1993); (3) комбинированный стеноз.

Современная концепция развития поясничного стеноза у большинства больных с дегенеративными процессами объясняет его как результат сегментарной дегенеративной нестабильности. Дегенерация межпозвонкового диска приводит к нестабильности позвоночного двигательного сегмента, затем к повреждению или перерастяжению суставных капсул.

Нестабильность межпозвонкового диска и суставных капсул приводит к полной нестабильности позвоночного сегмента, которая проявляется постоянными движениями между двумя позвонками, превосходящими физиологические пределы. Это ведет к перерастяжению связок, которые в норме ограничивают движения (суставных капсул, задней продольной связки, желтых связок).

Ограничение такого перерастяжения происходит за счет оссификации и гипертрофии связок, образования остефитов в местах их прикрепления, гипертрофии суставов. Оссифицированные и гипертрофированные связки, гипертрофированные суставы внедряются в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия; возникает их сужение.

Рассмотрим более подробно латеральный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Следует отметить тот факт, что среди всех видов стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника латеральный стеноз составляет 26,8% (для сравнения – центральный стеноз составляет 21%).

Классификация.

Латеральные стенозы, согласно хирургической анатомии поясничной области, подразделяют на следующие виды:

1/ «стеноз зоны входа»: «зона входа» в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом (от лат.

recessus – карман, отступление) между заднебоковой поверхностью тела позвонка и верхним суставным отростком; радикулярная компрессия в этой зоне может быть обусловлена гипертрофией верхнего суставного отростка, врождёнными особенностями развития фасеточного сустава (форма, размеры, ориентация), остеофитов края тела позвонка;

2/ «стеноз средней зоны»: «средняя зона» спереди ограничена задней поверхностью тела позвонка, сзади – межсуставной частью дужки позвонка; медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала; основными причинами возникновения стенозов в этой зоне являются формирование остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки, а также спондилолиз и гипертрофия суставной сумки фасеточного сустава;

3/ «стеноз зоны выхода корешка из межпозвонкового отверстия»: «зону выхода» корешка спереди составляет нижележащий межпозвонковый диск, сзади – наружные отделы фасеточного сустава. Компрессия в этой зоне возникает вследствие гипертрофических изменений и сублюксации фасеточных суставов, наличия остеофитов на верхнем крае межпозвонкового диска.

//www.youtube.com/watch?v=ikLNVb6hwwc

С учетом его клинических проявлений латеральный стеноз позвоночного канала может быть стенозом без клинических проявлений, функциональным стенозом и стенозом с явлениями радикулопатии (и миелопатии). По темпу развития неврологических проявлений различают: острую радикулоишемию; хроническую радикулопатию.

ПО степени выраженности неврологические проявления латерального стеноза могут быть преходящими, умеренными и выраженными.

Клиническая картина. Неврологические проявления стеноза позвоночного канала зависят от стадии развития заболевания.

В начальной стадии они характеризуются преобладанием субъективных симптомов в виде боли, парестезий, преходящих двигательных нарушений. Неврологические признаки поражения нервной системы слабо выражены либо отсутствуют. Их обнаруживают, как правило, лишь в поздней стадии заболевания в связи с развитием компрессионно-ишемической радикулопатии.

Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне L5-S1.

Первое место по частоте, специфичности и диагностической значимости следует занимает синдром неврогенной перемежающейся хромоты, отмечающийся у большинства больных независимо от локализации стеноза.

Основным патогенетическим механизмом этого синдрома, кроме уменьшения объёма позвоночного канала и чисто механического сдавления, является транзиторная ишемия корешков спинного мозга, развивающаяся вследствие ангиоспазма, венозной и ликворной гипертензии в корешковом канале.

Также наиболее распространённой жалобой больных с поясничным стенозом является постоянная боль в пояснице, которая иррадиирует в одну или обе нижние конечности соответственно паттерну болевого корешкового синдрома, отличного от корешкового синдром обусловленного изменением межпозвонкового диска (дисков).

Чаще корешковую боль, вызванную стенозом латерально канала характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время и при ходьбе, в зависимости от позы (при длительном стоянии, сидении). Боль сохраняется в положении сидя, поэтому больные предпочитают сидеть на здоровой ягодице. Усиления болевых ощущений при кашле и чиханье не происходит.

Пациенты в отличие от страдающих грыжей диска не имеют наклона туловища в сторону. Типичного анамнеза не наблюдается. Как правило, неврологические проявления выражены умеренно.

Развитие болевого синдрома обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). В большинстве случаев боль имеет чёткую локализацию и ограничена зоной корешковой иннервации.

В дальнейшем присоединяются чувствительные расстройства по корешковому типу. Нередко боль и нарушение чувствительности сочетаются с парезами определённых групп мышц и снижением или выпадением рефлексов. По мере прогрессирования заболевания нарастают признаки монорадикулярного дефицита.

Но всегда следует помнить, что абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Сегментарные движения позвоночного столба вносят динамический компонент, определяя степень стеноза корешковых каналов.

Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство позвоночного и корешкового канала, компримируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией (постурального компонента боли). Боль корешкового характера при ходьбе связана с теми же ротаторными движениями (тот же постуральный компонент боли) и наполнением венозного русла при нагрузке.

По данным Y. Yukawa и соавт. (2002) при разгибании позвоночника размер межпозвонкового отверстия уменьшается на 15%; при сгибании размер межпозвонкового отверстия увеличивается на 12% по сравнению с нейтральным положением поясничного отдела позвоночника. Передняя флексия позвоночника не ограничена, поскольку приводит к увеличению размеров латеральных каналов.

Множественный стеноз корешковых каналов закономерно приводит к своеобразному синдрому перемежающейся хромоты в сочетании с болезненными крампи в больших группах мышц, в которых, как правило, наблюдаются фасцикулярные подёргивания, особенно после небольшой физической нагрузки.

При сочетании стеноза позвоночного и корешковых каналов в клинической картине может доминировать перемежающаяся хромота или радикулярный болевой синдром, причем характерен

Диагностика. N. Schonstrom и соавт., 2001 рекомендуют применять следующий алгоритм обследования больных при подозрении на стеноз позвоночного канала: (1) неврологический осмотр; (2) спондилография в двух проекциях; (3) функциональная спондилография; (4) спондилография в 3/4 проекции; (5) МРТ, МРТ-миелография; (6) компьютерная томография; (7) электоронейромиография; (8) миелография; (9) сцинтиграфия. По данным L.A. Saint-Louis (2001) и L. Xiong и соавт (2001) базисный комплекс исследований при поясничном стенозе включает спондилографию, компьютерную томографию и МРТ (опеределяют переднезадний и поперечный размеры позвоночного канала, площадь поперечного сечения, толщину жёлтой связки (не более 4–5 мм), высоту (переднезадний размер) бокового рецессуса, который должен составлять не менее 3 мм).

В диагностике поясничного стеноза могут быть использованы нагрузочные пробы (дозированная ходьба, в том числе и на тредмиле), а также пробу с переразгибанием позвоночника.

При латерализации симптомов в связи с сужением корешкового канала дополнительно делают наклон в «больную» сторону, через 30–60 с у больного возникают типичные парастезии, боль, судороги или слабость в конечностях.

Следует отметить, что только у половины больных при проведении гиперэкстензионной пробы наблюдался синдром перемежающейся хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы – соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), ЭМГ.

Лечение.

Консервативное лечение пациентов со стенозом позвоночного канала во многом совпадает с таковым при остеохондрозе позвоночника.

Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дегидратирующие средства, сосудистые препараты, в том числе венотоники, которые улучшают отток крови по расширенным венозным сплетениям позвоночного канала, осуществляя тем самым непрямую декомпрессию нервно-сосудистых элементов. Возможно также применение биостимуляторов. Показаниями к операции являются непереносимая боль, которую нельзя устранить консервативными методами; прогрессирующий неврологический дефицит.

Источник: //laesus-de-liro.livejournal.com/296722.html

Дегенеративный стеноз: симптомы, лечение и операции при стенозе, прогноз – Отделение вертебрологии ЦКБ РАН

Позвоночный латеральный стеноз что это такое

Под дегенеративным стенозом понимают серьезнейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором сужен позвоночный канал, латеральный карман или промежутки между позвонками из-за патологических процессов в хрящевой и костной ткани.

Разрастаясь, хрящи могут достигать нервных окончаний, воздействовать на них, доставляя человеку сильную боль.

Дегенеративный стеноз развивается как результат первичных заболеваний позвоночника дегенеративно-дистрофического характера, например, остеохондроза на III-IV стадии.

Стадии и степени

Дегенеративный стеноз позвоночника может быть:

  • Латеральным – патологически сужены расстояния между позвонками, зажаты корешки нервов.
  • Центральным – в этом случае речь идет о сужении позвоночного канала.

В свою очередь центральный дегенеративный стеноз классифицируется на:

  • Абсолютный –просвет составляет 10 мм и менее.
  • Относительный – просвет составляет 12 мм

Причины позвоночного стеноза

Патология может быть врожденной, но чаще всего – это следствие неправильного образа жизни, преимущественно – сидячего, или травматических повреждений спины. Заболевания, которые могут привести к стенозу:

  • Туберкулез костей;
  • Остеохондроз;
  • Артроз суставов;
  • Патологии суставов ревматического характера;
  • Новообразования спинного мозга – они также могут заполнять пространство, и давить на нервные окончания по аналогии с хрящевой и костной тканью.

Симптомы стеноза

Как и многие заболевания, на начальной стадии стеноз проходит незаметно для человека. Однако когда воздействие хряща или другой ткани на нерв становится более выраженным, появляется и нарастает болевой синдром. В различных клинических картинах он проявляется по-своему, наиболее часто пациенты жалуются на:

  • Онемение и боль в верхних конечностях;
  • Непроходящую боль в пояснице;
  • Боль в нижних конечностях – одной или обеих ногах;
  • Слабость в ногах;
  • Покалывание в нижних конечностях при ходьбе;
  • Нейрогенную хромоту – перемежающуюся с одной ноги на другу;
  • Расстройством мочеполовой системы, недержание дефекации;

Облегчение состояния у некоторых возможно только при сильном наклоне вперед – из-за растягивания патологически суженного участка.

Важно понимать, что проявление заболевания может различаться в зависимости от того, на каком участке позвоночника развивается стеноз:

Близость к голове определяет выразительную симптоматику – головные боли, головокружения, непроходящее чувство тошноты, возможны даже обморочные состояния.

Диагностировать стеноз позвоночника в грудном отделен довольно сложно, так как симптомы его в данном случае похожи на болезни внутренних органов – боль в сердце, в легких.

«Узнать» такого пациента можно по неровной походке. Нижние конечности отказываются нормально работать. Нередко в них ощущается покалывание, онемение или «мурашки».

Диагностика стеноза позвоночника

Чтобы определить в каком именно отделе – переднем или заднем, и на каком участке позвоночника – грудном, шейном, пояснично – развился стеноз, пациента направляют на полное обследование. Ортопед назначает следующие виды диагностики:

  • Рентген позвоночника;
  • Ультразвуковое обследование;
  • Кардиограмма;
  • Мультиспиральная КТ;
  • МРТ.

Лечение стеноза позвоночника

Многие факторы влияют на определение оптимального способа проведения операции. Речь идет о расположении патологически суженного участка на позвоночнике, о причине компрессии корешка, сопутствующих заболеваниях пациента и т.д. Чаще всего проблема решается посредством проведения:

  • Эндоскопической операции.
  • Одномоментной или двухэтапной операции с торактомией.
  • Операции с установкой имплантов – металлических или из собственных костных тканей человека.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Частичная потеря двигательной активности, паралич нижних конечностей – все это перспективы пациентов, которые отказываются от медицинской помощи.

Стеноз – заболевание, с которым не стоит шутить или недооценивать глобальности проблемы.

Необратимость процессов заставляет быстро принимать решение – использовать терапию, физиотерапевтические методы у вертебролога или соглашаться на операцию.

Запись на прием к вертебрологу

Отделении вертебрологии ЦКБ РАН в Москве приглашает на консультацию пациентов, которых беспокоят боли в спине, онемение конечностей и другие симптомы стеноза.

Используя возможности диагностики в нашей клинике, мы быстро найдем патологический участок, выясним причину компрессии на нерв и исправим ситуацию, вернув пациенту жизнь без боли.

Записаться на прием к врачу вертебрологу, травматологу или ревматологу можно по телефону или с помощью онлайн формы.

Источник: //www.ckbran.ru/cure/spinal-diseases/stenoz-pozvonochnogo-kanala/degenerativnyy

Латеральный стеноз позвоночного канала

Позвоночный латеральный стеноз что это такое

Болезни

Позвоночный стеноз латерального типа локализуется в поясничном отделе. При этом хроническом заболевании уменьшается в боковой проекции просвет центрального канала позвоночного столба, представляющий собой полость между телами позвонками и дугами позвоночника. Сужение может достигать 4 мм.

Так как в канале находится спинной мозг, то при стенозе происходит его сдавливание вместе нервными корешками и питающими кровеносными сосудами. Сегодня эта патология диагностируется у 0,02 % населения. Наиболее подвержены заболеванию лица старше 50 лет.

При его развитии человеку грозит инвалидность, значительная потеря трудноспособности.

Симптомы

Патологии позвоночного столба проявляют себя постепенно. На начальной стадии человек ощущает лишь некоторый дискомфорт в поясничной зоне. Боли, нарушение ряда моторных функций появляются позднее.

Это обусловлено тем, что нервные корешки и позвоночные связки в области поясницы эластичны. При незначительном сужении просвета канала они сдвигаются без проблем. При развитии стеноза усиливается их травматизация, а значит, необратимые изменения.

Вот тогда-то у человека и наблюдаются:

  • боль, отдающая в бедро, ногу;
  • мышечная слабость, покалывание, онемение ног;
  • нарушения работы кишечника, мочевого пузыря;
  • проблемы с моторикой;
  • прострелы;
  • прихрамывание.

Заподозрить позвоночный латеральный стеноз у больного можно уже по непроизвольной хромоте. На первой стадии она носит легкий, эпизодический характер, сопровождается слабым болевым синдромом. Далее она становится все более ярко выраженной, дополняется интенсивной болью. В конечном итоге больной либо передвигается только с посторонней помощью, либо полностью обездвиживается.

Различают врожденный и приобретенный стеноз поясничной зоны. Причиной заболевания первого типа являются скелетные аномалии. Например, может быть короткой позвоночная дуга, деформировано тело позвонка либо сужена высота межпозвоночного диска. Приобретенный стеноз провоцируют:

  • заболевания опорно-двигательного аппарата,
  • травмирование спины,
  • естественное старение костных тканей;
  • избыточные физические нагрузки на позвоночник;
  • избыточный вес;
  • сокращение высоты межпозвонкового диска.

В отличие от врожденной патологии приобретенный стеноз развивается в течение долгих лет, ничем себя не обнаруживая. Дискомфорт и легкая боль, которыми сопровождается этот дегенеративный процесс, воспринимаются человеком как признаки радикулита или другого неврологического заболевания. Ускоряет развитие болезни наличие:

  • грыж межпозвоночных дисков;
  • артроза фасеточных суставов;
  • утолщения, отвердевания связок;
  • остеофитов;
  • смещения позвонков;
  • новообразований.

Позднее обращение к врачу приводит к печальным последствиям. Запущенный стеноз латерального канала сопряжен с серьезной декомпрессией позвоночного канала и его содержимого.

В этом случае человек постепенно теряет способность двигаться, его мучают сильные боли, ему грозит инвалидность.

Тут уже потребуется комплексное, интенсивное лечение в течение длительного периода, серьезное оперативное вмешательство.

Если у вас наблюдаются серьезные боли в поясничном отделе, иррадиирующие в ногу или ягодицу, не нужно приписывать это физическому перенапряжению. Периодический болевой синдром свидетельствует о том, что в вашем позвоночнике происходят дегенеративные изменения. Вам нужна помощь медицинского специалиста. Обратиться можно к:

Ортопед специализируется на лечении мышечных расстройств и костных патологий позвоночной системы. Невролог выявляет нарушения центральной и периферической нервной системы. При необходимости больному будет назначена консультация нейрохирурга, выполняющего операции на спинном мозге и позвоночнике. На приеме доктор подробно расспрашивает пациента о:

После этого доктор выполняет пальпацию поясной зоны, выписывает пациенту направление на лабораторные анализы крови, мочи и инструментальное обследование. Обнаружить позвоночный латеральный стеноз помогает рентгенография и МРТ.

Степень сдавливания спинного мозга, его сосудов и нервных корешков выявляет веноспондилография, а изменения костных тканей — КТ. Диагноз «стеноз» ставится в том случае, если размер позвоночного канала значительно меньше 12 мм.

Лечение пациенту назначается, исходя из степени развития болезни и ее осложнений.

Болят глаза и голова

Головная боль входит в число самых распространенных симптомов различных заболеваний. Она…

Боль в спине между лопатками

Одной из самых распространенных жалоб в современной медицине считается боль в спине. Е…

Эпилептический приступ: как действовать

Сегодня эпилепсия – болезнь, которую древние греки называли «божественной», а христиане …

Спина никогда не будет болеть, если…

С болями в спине сегодня знакомо не менее 80% населения планеты. Среди причин обращений …

Источник: //bolezni.zdorov.online/terapevticheskie-uslugi/stenoz/lateralnyy-stenoz-pozvonochnogo-kanala/

ВашеЛечение
Добавить комментарий