Механизм развития идиопатического варикоцеле

Варикоцеле – Корниенко Алексей Михайлович

Механизм развития идиопатического варикоцеле

страница » Варикоцеле

Варикоцеле — это варикозное расширение вен лозовидного сплетения (яичка и семенного канатика). Данная патология является одной из наиболее рутинных и часто  встречающихся в практике уролога. Однако, до сих пор нет хирургических методик лечения, которые в одинаковой мере считались бы универсальными для устранения данной проблемы.

Возможно деление данной патологии(варикоцелле) на следующие группы:

– симптоматическое варикоцеле

– идиопатическое варикоцеле

Симптоматическое варикоцеле возникает вследствие сдавления ветвей яичковой вены извне. Чаще всего это объёмные образования в левой почке (доброкачественные и злокачественные опухоли).

Поэтому, при обнаружении варикоцеле, особенно у мужчин старшего возраста,  для исключения опухолей почки, рекомендуется проведение ультразвукового исследования или, при необходимости, комплексного урологического обследования.

Лечение в этом случае направлено на устранение причины, т.е., удаление объёмного образования почки.

Идиопатическое варикоцеле  развивается на фоне наследственной предрасположенности  (слабость венозных стенок) и индивидуальных анатомических особенностей расположения сосудов, которые обеспечивают отток венозной крови из вен семенного канатика, и приводят к повышению венозного давления в яичковой  вене. Подобные проблемы ярче проявляются у подростков и молодых людей в период роста и полового созревания.

Генетическая предрасположенность к венозной болезни может проявляться в сочетании варикоцеле и варрикозного расширения геморроидальных узлов, вен нижних конечностей, корпоральной вено-окклюзивной дисфункции (при нарушениях эрекции); дисплазии соединительной ткани (склонность к грыжеобразованию, пороки сердца, поражения суставов).

На анатомических особенностях можно остановиться подробнее. В норме правая яичковая вена впадает под острым углом в нижнюю полую вену, левая яичковая вена – под прямым углом в левую почечную вену.

Поэтому условия для беспрепятственного оттока крови справа более комфортные, чем слева. Это является причиной того, что до 90% случаев варикоцеле наблюдается слева. Двустороннее и правостороннее варикоцеле наблюдаются гораздо реже.

Любое изменение анатомических соотношений в зоне впадения левой яичковой вены может привести к повышению давления внутри её и прогрессированию болезни.

Образ жизни пациента является важным фактором, который может провоцировать развитие застойных явленияй в области малого таза: причинами могут быть повышение внутрибрюшного давления, лишний вес, запоры, гиподинамия, застойные явления в половой сфере. Все перечисленные факторы больше относятся к пациентам зрелого возраста и на фоне предрасполагающих причин могут стимулировать прогрессирование болезни.

Как следствие перечисленных факторов, клапанный аппарат вен не справляется с избыточным давлением на стенки сосудов, развивается атрофия и склероз мышечного слоя вены (это ткань, отвечающая за сократительную способность и тонус вены)  с одномоментным утолщением адвентиции и интимы (внутренней выстилки сосудов). В итоге, нарушается трофика (питание) венозной стенки. Возникают внешние проявления болезни.

Суть проблемы

В норме температура в мошонке ниже температуры тела. Нарушение оттока крови от яичка образует вокруг него сеть расширенных вен, что нарушает питание яичка и снабжение его кислородом, и приводит к перегреву и угнетению его функции. Страдает, в первую очередь, выработка сперматозоидов. При длительном воздействии патогенных факторов происходит постепенная атрофия яичка.

Степени  проявления  варикоцеле.

Разные авторы трактуют степени развития варикоцеле по-разному. Но критерием показаний к оперативному вмешательству являются выраженность варикозных, атрофических  изменений и нарушение функции яичка.

Симптоматика варикоцеле

Наличие или отсутствие симптомов может быть самым разнообразным. Жалобы могут быть на боли тянущего характера, ощущение «тяжести» в области мошонки (слева и справа), возникающее к концу дня, после физической нагрузки. Иногда жалоб может не быть вообще. Регулярно варикоцеле обнаруживается при обследовании мужчин, страдающих бесплодием.

Мужское бесплодие и варикоцеле

Как было сказано, вследствие перегрева яичек снижается количество вырабатываемых сперматозоидов, ухудшается их качество (подвижность и морфологические показатели). Есть также ещё одна особенность. В норме существует т.н.

гемато-тестикулярный барьер, который препятствует воздействию родной имунной системы на ткань яичка. Роль этого барьера выполняет венозная стенка. При варикоцеле барьерная функция нарушается и имунная система воспринимает ткань яичка как чужую.

Развивается аутоагрессия к собственной ткани яичка и асептическое аутоимунное воспаление. Причём агрессия направлена на оба яичка, что ведёт к значительнму ухудшению показателей спермы.

Диагностический алгоритм при  варикоцеле

В рутинных случаях необходим осмотр пациента в положении лёжа и стоя, проба при натуживании.

Инструментально наличие венозного рефлюкса (сброс крови по вене) может быть подтверждено при проведении УЗИ и допплерографии органов мошонки.

В сложных случаях, связанных с диагностикой и лечением мужского бесплодия, необходимо выполнение спермограммы, мар-теста (определения антиспермальных антител) и оценки уровня половых гормонов.

Хирургическое лечение варикоцеле

Повторюсь: критерием показаний к оперативному вмешательству являются выраженность варикозных, атрофических  изменений и нарушение функции яичка.

Варикоцеле 1-2 степени требуют динамического наблюдения и контроля за состоянием пациента и развития болезни.

Если проблема обнаружена в молодом возрасте, рекомендуется устранить её своевременно. В старшем возрасте решения не такие однозначные, учитываются факторы бесплодия, сексуальной функции, наличия и отсутствия болевого синдрома, сопутствующих заболеваний и т.д.

Существует множество хирургических методик лечения варикоцеле.

На методах, которые применяют сосудистые хирурги (эмболизация яичковой вены, реваскуляризация яичка), останавливаться не буду, т.к. практикую подходы,  принятые в урологическом сообществе.

Операция Иваниссевича

(супраингвинальный доступ) – перевязка и пересечение яичковой  вены выше  вхождения  вены в паховый канал. Классический метод, который позволяет найти вену в забрюшинном пространстве и перенаправить венозный кровоток из яичка  по другому направлению.

Операция Мармара

(субингвинальный доступ) – перевязка и пересечение венозного  сплетения ниже вхождения вены в паховый канал. Метод требует определённых микрохирургических навыков работы и также может выполняться в условиях обычной операционной.

Лапароскопическая  резекция яичковой вены

появилась относительно недавно, на фоне бурного развития медицинских технологий, и также является востребованной. Стоимость операции значительно выше в связи  с необходимостью использования дорогих расходных материалов и амортизации аппаратуры.

Неэффективность операции (т.н. рецидив варикоцеле) составляет в среднем 10%и связан, чаще всего, с анатомическими особенностями (аномалиями) расположения сосудистых стволов.

В любом случае, требуется максимальная индивидуализация подходов к диагностике и выбору метода хирургического лечения, важен и профессионализм хирурга.

Лучший способ профилактики – периодическое диспансерное наблюдение урологом.  А в  случае возникновения проблемы – своевременное и грамотное её решение.

У Вас возникли вопросы относительно лечения варикоцеле, Вы можете получить консультацию андролога-уролога в Киеве и записаться на прием по телефону 067 4402244, (044) 486 51 94 или в разделе «КОНТАКТЫ».

Источник: //www.kornyenko.com/varikotsele.html

Механизм развития идиопатического варикоцеле

Механизм развития идиопатического варикоцеле

Варикозное расширение вен семенного канатика развивается в основном в юношеском и молодом возрасте (Арбулиев М.Г., 1968; Кондрат П . С , 1980; Lindholmer et aL, 1975 и др.). Заболевание усугубляется тем, что у 40 — 80 % больных варикоцеле наблюдается нарушение сперматогенеза (С.Г. Букин, 1937; Syafik et al., 1977; Stewart, 1974).

Встречается варикоцеле, по данным различных авторов, от 1-6% до 8 — 20 % среди обследованных (Ерохин А . П . , 1979; Люлько А.В., 1964; Франк В.А., 1976, и др.).

Генез варикозного расширения вен семенного канатика

Одним из ранних взглядов на генез варикозного расширения вен семенного канатика был врожденный характер поражения сосудистой системы в целом и, в частности, вен семенного канатика, которые слабо укреплены окружающими тканями (Нечипоренко А.А., 1969; Gosfay S . , 1959). Многочисленные работы (Арбулиев М.Г., 1968;.Арбулиев М.Г., 1969; Люлько А . В . и др.

, 1985; и др.) посвящены исследованиям детей дошкольного и школьного возрастов. Этими работами установлено, что варикоцеле встречается у детей до 14 лет только в 0,07-0,7% случаев. Однако, по мнению С.Я. Долецкого (1984) немаловажное значение в развитии варикоцеле имеет врожденная мезенхимальная недостаточность, которая приводит к возрастной декомпенсации системы полунепарной вены.

Развитие варикоцеле

Слабость мышцы, поднимающей яичко, по данным И.А. Голяницкого, 1925; А.С. Орловского, 1935; 1973 и др., является одной из причин развития варикоцеле.

Согласно этой концепции вены лишаются активной мышечной муфты и начинают варикозно расширяться. М.С.

Знаменский (1932) на основании результатов исследования 46 больных варикоцеле у 42 выявил положительный симптом-кремастер, что позволило усомниться в первичности ее поражения (Бытка П.Ф. и др., 1976; Кондрат П.С., 1980; Куликов Ю.С., 1970; и др.).

Ряд авторов (Крымов А.П., 1927; Куликов Ю.С., 1970; Ризваш С И.,1940; и др.

) большое значение в развитии варикоцеле придавали застойному явлению в семявыносящем протоке, возникающем при неудовлетворенном половом возбуждении, в то время как другие (Крымов А.П., 1927; Тальман И.М., 1936;Чайка А.А., 1938; и др.

) писали о половом излишестве и роли полового возбуждения в возникновении заболеваний вен семенного канатика. Они считали, что с нормализацией половой жизни варикоцеле исчезает.

В литературе имеются единичные работы (Куликов Ю.С., 1970, 56), в которых обращено внимание на увеличение количества больных варикоцеле среди военнослужащих по мере увеличения сроков службы.

Charny W., Baum S. (1968) методом селективной почечной венографии и суперселективной венотестикулографии доказали, что недостаточность клапанов вен яичка ведет к возникновению рефлюкса, способствующего развитию варикозного расширения вен семенного канатика.

Существуют самые разнообразные мнения о роли анатомических вариантов строения и аномалий развития левой почечной и яичковой вен в возникновении варикоцеле.

Многие авторы считают, что впадение левой яичковой вены под прямым углом в почечную вену способствует развитию заболевания вен семенного канатика.

Однако в литературе имеются данные о том, что любое нарушение венозного оттока яичковой вены способствует развитию варикоцеле. Не следует отождествлять идиопатическое, первичное и симптоматическое, вторичное варикоцеле.

Заболевания вен семенного канатика

Не видя более четкого объяснения механизма развития варикоцеле, некоторые авторы (Хольцов Б.Н., 1931) объясняли возникновение заболевания вен семенного канатика разницей диаметра или длины яичковых вен или спиральным ходом яичковой артерии вокруг яичковой вены. В.А.

Василенко (1955) выявил значительную разницу диаметров яичковых вен, причем справа он оказался намного больше, чем слева. Кроме того, автор большое внимание уделил наличию или отсутствию анастомозов между яичковой и венами забрюшинного пространства при варикоцеле. А . Н .

Максименков (1938) отмечал, что заинтересованность сосудистой системы в развитии варикоцеле подтверждают многие авторы, но ее нельзя рассматривать как пассивное русло, участвующее в развитии заболевания.

Клапанный механизм яичковой вены

Нет единого мнения о роли клапанного механизма яичковой вены в развитии варикоцеле. Так В.А. Василенко (1954), Achtberk (1966), Ivanissevich 0.

(1918) считают, что отсутствие клапанного аппарата в вене яичка или недостаточное его развитие являются причиной возникновения варикоцеле. В то время как И.А. Меерович (1948) и др. утверждают, что при отсутствии клапанов яичковой вены варикоцеле может и не быть (Achlberk 1966 и др.).

Многими исследованиями (Истомин Е.К., 1908; Яковенко, В.В 1955; Beckman et al., 1980 ) доказано наличие клапанов в обеих яичковых венах с преимущественной ихлокализацией справа. Но имеются работы (Василенко В.А., 1954; Максименков А.Н.

, 1961), утверждающие о более частом выявлении ихслева. Столь противоречивые точки зрения о клапанах яичковых вен говорят об их второстепенной роли в развитии варикоцеле.

На венограммах клапаны выглядят тонкими образованиями, что является подтверждением наличия клапанного аппарата (Beckman, 1980).

Аномалия развития венозной системы

По мнению М.Г. Арбулиева (1968); А . Н . Максименкова (1938) Campbell (1957), причиной возникновения варикоцеле является аномалия развития венозной системы. А . Н . Максменков (1938) считал, что аномалия положения левой почечной вены является наиболее вероятной причиной возникновения варикоцеле.

Ретроаортальное расположение левой почечной вены встречается в 2 — 3,3 % (Пытель Ю.А. и др., 1978; Chuang et al., 1974), однако далеко не у всех этих лиц обнаруживается варикозное расширение вен семенного канатика.

При сосудистых исследованиях больных варикоцеле в центре внимания остается роль различных аномалий развития и положения левой почечной вены в генезе заболевания (Лопаткин Н.А. и др., 1978). В связи с этим, по данным И.Н. Ищенко (1927), Moldovan et al.

(1976), сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (симптом «пинцета») служит причиной развития варикоцеле.

Источник: //health-medicine.info/mexanizm-razvitiya-idiopaticheskogo-varikocele/

ВашеЛечение
Добавить комментарий